Label

Kamis, 03 Mei 2012




Pendahuluan

Urolithiasis  adalah penyakit yang disebabkan oleh adanya batu (urolith) atau kristal-kristal pada saluran air kencing (tractus urinarius). Batu dan kristal tersebut dapat ditemukan di ginjal, urethra, dan kebanyakan di vesika urinaria (kandung kencing). Adanya batu atau polikristal tersebut dapat membuat iritasi saluran air kencing, akibatnya saluran tersebut rusak, ditemukan darah bersama urin yang dapat menimbulkan rasa sakit. Polikristal ini terdiri dari Kristal organic atau anorganik (90-95%) dan matriks organic (5-10%) dan unsur lain dalam jumlah kecil.
Urolit berbentuk khas, tidak berupa endapan bahan Kristal yang berserakan tetapi berupa kumpulan Kristal yang tersusun teratur dan mempunyai struktur internal yang kompleks. Dalam praktek kasus batu dan kristal tersebut menyebabkan penyumbatan pada saluran air kencing sehingga terjadi retensi urin. Pada irisan melintang urolit sering tampak adanya inti dan lamina. Hal tersebut membuktikan bahwa urin yang menggenangi urolit komposisinya bervariasi dari hari ke hari dan keadaan tersebut merupakan hal yang sangat konseptual dalam mencoba memahami sifat fisik urolit.
Urolit (kalkuli urinaria) terbentuk dalam traktus urinarius baik di dalam pelvis maupun diseluruh  bagian traktus urinarius paling bawah. Urolit diberi nama dengan komposisi, letak (nefrolit, renolit, uretrolit, sistolit, kalkuli vesikalis, ureterolit) atau bentuknya (halus, segi, pyramid, berlapis-lapis, mulberry, jackstone, seperti tanduk atau bercabang). Bentuk Kristal yang khas terutama dipengaruhi oleh struktur internal dan lingkungan Kristal terbentuk. Urolithiasis umumnya terjadi pada anjing berumur ± 6 tahun, meskipun anjing berumur beberapa minggu sampai 16 tahun juga dapat menderita urolithiasis.
Urolithiasis dapat ddi diagnose berdasarkan hasil pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan radiologis/USG, sehingga dapat disimpulkan bahwa anjing tersebut menderita urolithiasis. Penanganan urolithiasis dapat dilakukan dengan pembedahan ataupun tanpa pembedahan.

Urolithiasis

Urolitihiasis merupakan polikristal yangterdiri  dari Kristal organic atau anorganik (90-95%) dan matriks organic (5-10%) dan unsur lain dalam jumlah kecil. Urolithiasis pada anjing biasanya menunjukkan susah kencing atau hanya kencing sedikit dan kadang-kadang berdarah. Disamping itu, nafsu makan berkurang atau sama sekali tidak mau makan, lemah, dan muntah. Berdasarkan anamense tersebut, pemeriksaan klinis segera dilakukan dan pemeriksaan dari saluran air kencing sangat diprioritaskan. Pada waktu melakukan pemeriksaan klinis, palpasi daerah abdomen sering terasa adanya pembesaran dari kandung kencing. Setelah pemeriksaan klinis, dilakukan pembuatan foto Rontgen atau pemeriksaan dengan USG bagian abdomen dengan posisi rebah samping (lateral). Ada beberapa faktor lokal  yang mempengarui ukuran dan bentuk urolit, antara lain;
1.      Jumlah urolit yang ada
2.      Urolit selalu bergerak atau terfiksasi
3.      Frekuensi urinasi
4.      Konfigurasi struktur anatomi dimana urolit tumbuh.
Disamping beberapa faktor tersebut pembentukan urolit juga dapat dipengarui oleh stasis urin urin karena multiplikasi bakteri, trauma pada vesika urinaria, glikosuria akibat diabetes mellitus dan kalkuli  yang menyebabkan penyumbatan pada saluran pengaliran urin. 
Gambaran Urolit Secara Makroskopis dan Radiografik

1.      Urolit strruvit
Urolit struvit ini berbentuk bulat dan persegi, kadang-kadang mengambil bentuk dari bentuk pelvis renalis, ureter, vesika urinaria, uretra dan kadang-kadang juga berlapis-lapis. Urolit struvit ini tersusun dari Mg++, NH4+, fosfat, biasanya bewarna putih, kuning sampai coklat, agak keras dan rapuh, jika digerus akan hancur dan tidak bersifat radiofaque.
2.      Urolit urat
Urolit urat berbentuk bulat atau oval, permukaannya halus, tersusun dari  NH urat, biasanya kecil, berlapis-lapis konsentris seperti kulit telur, mudah pecah, bewarna kuning kecoklatan sampai kehijauan, bersifat radolousent, tetapi pada anjing bersifat radiopaque.
3.      Urolit cystine
Urolit cystine berbentuk bulat atau oval, biasanya kecil, permukaan halus, tersusun dari asam amino cystine, empuk mudah dihancurkan, bewarna krem kekuningan, kuning kehijauan sampai coklat dan bersifat radiolusent.
4.      Urolit oksalat
Berbentuk bulat atau oval, tersusun dari kalsium oksalat dan sering mengandung kalsium fosfat, biasanya kecil, sangat keras dan rapuh, bewarna krem sampai coklat, tetapi dapat bewarna hijau kecoklatan karena pigmen empedu dan bersifat radiopaque.
5.      Urolit silikat
Tersusun dari silikat, keras, permukaannya kasar dan berspikulum dan bewarna coklat.
6.      Kalsium karbonat
Konsistensi yang keras, permukaan halus dan bewarna muda.
Beberapa gambar urolit yang ditemukan pada anjing


Komposisi Mineral dan Matriks

Jenis mineral yang paling umum di jumpai dalam urolit anjing adalah MgNH4 PO(struvit). Ammonium asam urat, asam urat, sedangkan kalsium fosfat dan kalsium oksalat jarang ditemukan pada anjing. Sebaliknya urolit yang mengandung kalsium (kalsium oksalat dan kalsium fosfat) paling lazim ditemukan. Meskipun beberapa mineral khusus dapat menjadi unsure predominan dari suatu kalkuli, tetapi kebanyakan kalkuli komposisinya terdiri dari campuran beberapa unsure mineral. Kadang-kadang inti urolit tersusun dari suatu jenis kristal (struvit), tetapi lapisan luarnya tersusun dari Kristal-kristal lain yang berbeda.
Bagian urolit yang tertinggal setelah komponen Kristal dilarutkan dengan bahan pelarut adalah matriks organik. Unsur matriks organik yang diidentifikasikan dari urolit  berupa unsure A, tamm horsfall mucoprotein, uromucoid, serum albumin, alfa dan gamma globulin. Matriks organik tersebut berperan dalam mempengaruhi pembentukan urolit melalui  beberapa mekanisme sebagai berikut;
1.      Sebagai tempat untuk nukleasi yang bersifat heterogen.
2.      Sebagai cetakan untuk mengatur dan memodifikasi pertumbuhan Kristal.
3.      Sebagai agen pengikat sehingga partikel semen calculus bergabung dan berperan sebagai tempat retensi kristal.
4.      Bersifat melindungi koloid yang menghalangi pertumbuhan kalkuli lebih lanjut.
Urolithiasis seharusnya tidak dipahami sebagai penyakit tunggal karena terbentuknya urolit biasanya berkaitan dengan beberapa abnormalitas. Tempat pembentukan urolit yang sering berpindah-pindah dan tidak dapat dideteksi sebelumnya mengidentifikasi bahwa beberapa factor fsiologi dan patologi yang sangat kompleks dan saling berhubungan terlibat dalam pembentukan urolit. Disamping itu ada juga beberapa factor predisposisi terbentuknta urolit pada traktus urianaria antara lain; pH urin, infeksi bakteri, herediter, diet dan urin stasis.

Patogenesa Pembentukan Urolit

Pembentukan urolit biasanya dipengaruhi oleh adanya nidus Kristal, pH urin dan ada atau tidaknya factor inhibitor kristal dalam urin. Pembentukan urolit meliputi fase awal pembentukan dan fase pertumbuhan. Fase awal dimulai terbentuknya nidus kristal. Pembentukan nidus kristal tersebut  tergantung pada pusat nucleus atau matriks (meskipun subtansi matriks protein nonkristal juga dapat berperan sebagai nukleusi) dan supersaturasi urin oleh kristal kalkulogenik. Sedangkan derajad supersaturasi urin dipengaruhi oleh banyaknya kristal yang dieksresikan oleh ginjal dan volume urin. Fase  pertumbuhan nidus kristal tergantung pada;
1.      Kemampuan untuk tetap bertahan dalam lumen traktus ekskretorius system urinarius.
2.      Derajad dan durasi supersaturasi urin yang mengandung kristal baik yang identik atau berbeda dengan kristal yang ada dalam nidus.
3.      Sifat fisik nodus kristal, jika suatu kristal mempunyai sifat yang cocok dengan kristal lain, maka beberapa kristal dapat saling menggabungkan diri dan tumbuh menjadi nidus atau kristal lain.
Urolit yang  berlangsung lama juga dapat menimbulkan infeksi ascendens yang terjadi pada traktus urinarius bagian bawah  dan penyebaran infeksi secara hematogen dari infeksi local ditempat lain.  Infeksi descendens juga dapat terjadi pada bagian atas traktus urinarius dan infeksi kelenjar prostate kronis merupakan sumber infeksi.

Diagnosis Secara Klinis dan Radiografi

Hewan seing kencing, tetapi urin yang keluar hanya sedikit merupakan gejala awal urolit, disamping itu juga ditemukan adanya gejala lain seperti stranguria (miksi sulit dan disertai rasa sakit), palpasi daerah abdomen bagian belakang terasa sakit dan pada keadaan piocystitis (adanya nanah bersama urin) terdapat febris. Disamping pemeriksaan klinis juga harus didukung oleh pemeriksan laboratorium seperti; WBC, RBC, differensial WBC, Hb, urinalisis, uji sendimentasi epitel dan lain-lain yang dianggap perlu.
Untuk menegakkan diagnose dilakukan pemeriksaan radiologis/USG, sehingga dapat disimpulkan bahwa anjing tersebut menderita urolithiasis. Hasil tersebut harus segera diinformasikan kepada klien guna mendapat persetujuan untuk penanganan selanjutnya. Kalkuli pada saluran perkencingan dapat terdiri dari kalsium, fosfat dan oksalat yang merupakan kalkuli yang bersifat radiopaq yang dapat diamati dengan kontras media negative (CO2, O2dan nitrous oksid), sedangkan urat, xantin dan matriks merupakan kalkuli yang bersifat radiolusent yang membutuhkan kontras media positif untuk mengamatinya. Hal ini terjadi karena nomor atom dari kalkuli tersebut lebih rendah dari nomer atom kontras. Kontras media positif yang sering digunakan adalah tri-iodin, di-iodin dan urogram.
            Pasien terlebih dahulu difoto rontgen tanpa kontras media positif, namun jika hasilnya negatif, anjing jantan tersebut dipuasakan ± 24 jam dan diberikan obat pencahar untuk mengosongkan saluran pencernaan. Gunakan kontras media positif (penggunaannya tergantung kontras media) untuk melihat adanya kalkuli. Untuk foto radiografi ginjal, ureter hewan diletakkan ventro-dorsal dan pemotretan dilakukan 5 menit pasca injeksi kontras media, sedangkan vesika urinaria paling baik dipotret 25-30 menit pasca injeksi. Untuk kalkuli pada vesika urinaria, kontras media positif yang digunakan berupa bubur barium juga dapat dimasukkan melalui katerisasi lewat uretra. Setelah bubur barium dimasukkan , tambahkan sedikit udara (double kontras media) melalui spuit. Kemudian balikkan pasien 360°, baru lakukan pemotretan, jika vesika urinaria mengalami gangguan maka bubur barium akan melekat pada mukosa vesika urinaria.

Penanganan Urolithiasis

Teknik Operasi
Pasien yang telah teranestesi diletakkan pada posisi dorsal recumbency pada meja operasi, daerah operasi didesinfeksi dengan iodium tincture 3 % secara sirkuler. Lakukan pemasangan kateter pada saluran perkencingan yang dimulai dari uretra sampai ke vesika urianaria dan keluarkan urin. Pasang kain drapping pada daerah operasi kecuali daerah yang dilalui pisau operasi. Incisi pertama dilakukan pada kulit sepanjang 4-6 cm pada bagian bawah umbilicalis, preparer antara kulit dan fascia untuk mendapatkan linea alba. Kemudian incisi kedua pada muskulus dan peritoneum. Jika terjadi pendarahan kecil jepit dengan arteri clamp atau diligasi dengan benang plain cutgat.
Setelah rongga peritoneum terbuka, cari vesika urinaria dan keluarkan. Jika vesika urinaria berisi urin, maka terlebih dahulu urin dikeluarkan. Sebaiknya urin dikeluarkan dengan menggunakan katerisasi, namun jika kateter tidak ada maka urin dikeluarkan secara manual dengan cara memijat vesika urinaria atau penyedotan dengan spuit. Setelah vesika urinaria kosong, jepit ujung cranial dan caudal vesika urinaria dengan doyen clamp, baru kemudian dilakukan penyayatan. Jika clamp tidak ada dapat digunakan dua jahitan bantu sebagai pengganti doyen clamp, baru kemudian lakukan penyayatan. Jika indikasi cystotomi untuk pengangkatan sistik kalkuli, maka kalkulinya dikeluarkan baru kemudian vesika urinaria dijahit kembali, namun jika indikasinya terhadap tumor maka tumornya diangkat. Lapisan dalam dari vesica urinaria dijahit dengan benang plain cutgat dengan pola simple continous, sedangkan lapisan luarnya dijahit dengan benang cromic cutgat dengan pola jahitan lambert yang bertujuan untuk mencegah kebocoran. Lakukan penjahitan peritoneum dengan benang cotton dengan pola jahitan simple interrupted dan muskulus dengan fascia dengan benang plain catgut pola jahitan simple continous. Kulit dijahit dengan benang cotton dengan pola jahitan simple interrupted. Bersihkan daerah operasi dan berikan iodium tincture 3 % dan injeksikan penicillin oil kedalam luka tersebut.

Tanpa Operasi
            Untuk mengatasi urotroliasis tanpa operasi yaitu dengan pemberian  obat-obatan yang dapat merelaksasi muskulus, kemudian dapat digunakan kateter yang diameter lebih, mendorong urolit ke dalam vesika urinaria, memasukkan larutan garam fisiologis ke traktus urinarius.

Tidak ada komentar: